Ja, niżej podpisany/a (imię i nazwisko):

PESEL (albo data urodzenia):

upoważniam (imię i nazwisko):

nr dowodu osobistego albo paszportu:

do odbioru wyników moich badań laboratoryjnych

wykonanych w (laboratorium, punkt):

data badania albo nr zlecenia:

Upoważnienie jest ważne (jednorazowo albo do dnia):